Pilformulier – Apotheek De Maten – Apeldoorn

Apotheek De Maten

Apotheek De Maten

Eglantierlaan 2 7329 AN Apeldoorn Tel:055 5330864

 

Wij werken samen met Apotheek De Linie.

De bezorging en medicijnrollen worden centraal geregeld via Apotheek De Maten

 

Welkom bij Apotheek De Maten

Wij staan met veel plezier voor u klaar en helpen u graag verder. U kunt bij ons terecht voor vragen en advies over uw medicijngebruik. Daarnaast maken wij uw medicijnen klaar en controleren of deze medicijnen passen bij uw persoonlijke gezondheidssituatie.

Actuele informatie

Voor het afhalen van herhaal medicatie dient u in het bezit te zijn van een herhaal recept. Wij verzoeken u dit herhaal recept mee te nemen bij het afhalen van de medicatie.

Inschrijven

  • Schrijf u hier in bij onze apotheek.

Pilformulier

De anticonceptiepil wordt voor maximaal 6 maanden uitgegeven.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord